捨印

　　　　　　
　　　　　
支払金口座振替依頼書
（新規・変更用）
                                                         　　　　　　　令和　　年　  月　　日

東京都知事　殿

  東京都から私に支払われる　私立専修学校授業料等減免費用負担金　は口座振替により受領することを希望します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。

          　　住　所

  依頼人  　　　　　　（連絡先電話番号　　　　（　　　）　　　　　　）
　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                              　　　　　
             　(法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名)

振込先金融機関名	本・支店名	金融機関・支店コード	種目	口座番号（右詰めで記入）			
          　　　　　　銀行・信用金庫
          　 信用組合・農協	                  本店
                  支店																		
口座名義人（カタカナ）　　３０文字まで		

＊　種目：預金種目は、次のコードを記入願います。　：１普通、２当座、４貯蓄

	
	
ご注意

１  印鑑は印鑑証明書の印を押してください。
２　依頼人欄の住所、法人名、理事長名は必ず印鑑証明書と同一内容を記載してください。
３　振込口座の名義人と設置者名が異なる場合は、委任状を提出してください。

印

記入例

印鑑証明書の印は左上・中央右の２か所に押印する

捨印

　　　　　　
　　　　　

印鑑証明書の印を押す

支払金口座振替依頼書
（新規・変更用）
                                                         　　　　　　令和　　年　 　 月　　　日

「新規」に○がついている状態のまま、様式を使用する

東京都知事　殿

日付は（空欄で提出）

印鑑証明書記載の住所を記入

  　東京都から私に支払われる　私私立専修学校授業料等減免費用負担金　は口座振替により受領することを希望します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。

印鑑証明書の印を押す

          　　住　所　　東京都新宿区西新宿２－８－１

印

  依頼人  　　　　　　（連絡先電話番号　　　　０３（５３２１）１１１１　　）
　　　　　　　氏　名　　（学）　東京都庁メディア学園　　理事長　　大江戸　華都　　　　　
                                                              　　　　　

印鑑証明書記載と同一の法人名と代表者氏名の両方を記入

             　(法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名)

振込先金融機関名	本・支店名	金融機関・支店コード	種目	口座番号（右詰めで記入）			

都庁

          　　　　　　銀行・信用金庫
          　 信用組合・農協	
新宿

                  本店
                  支店	０	０	０	１	９	９	９	１	０	０	０	９	９	９	９			
口座名義人（カタカナ）　　３０文字まで		
カ	゛	ク	）	ト	ウ	キ	ヨ	ウ	ト	チ	ヨ	ウ	メ	テ	゛	イ	ア	カ	゛	ク	エ	ン	リ	シ	゛	チ	ヨ	ウ	オ		

＊　種目：預金種目は、次のコードを記入願います。　：１普通、２当座、４貯蓄

〝　）も１文字使う

銀行コード（４ケタ）

支店コード（３ケタ）

ご注意

１  印鑑は印鑑証明書の印を押してください。
２　依頼人欄の住所、法人名、理事長名は必ず印鑑証明書と同一内容を記載してください。
３　振込口座の名義人と設置者名が異なる場合は、委任状を提出してください。