捨印

　　　　　　
　　　　　令和　　年　  月　　日

                                                         　　　　　　　 

委　　　任　　　状

令和７年度私立専修学校授業料等減免費用負担金の受領を下記の者に委任いたします。

受 任 者 職・氏 名

印

委 任 者 職・氏 名

印

記入例　（例：法人名の銀行口座ではなく、学校校長名の銀行口座への振込を依頼する場合）

印

捨印

　　　　　　
　　　　　令和　　年　  月　　日

日付は

                                                         　　　　　　　 

委任者（法人・設置者）の印鑑証明書の印を押す

委　　　任　　　状

令和７年度私立専修学校授業料等減免費用負担金の受領を下記の者に委任いたします。

この部分が、
・銀行口座名
・「支払金口座振替依頼書」の「依頼人」
と一致するように書いてください
（学校の正式名称,代表者氏名等）

受任者の印を押す

印

受 任 者 職・氏 名

東京ジャーナリズム専門学校　校長　河原　晩太郎

印

委 任 者 職・氏 名

学校法人東京都庁メディア学園　理事長　大江戸　華都

委任者（法人・設置者）の印鑑証明書と同一の
法人名と代表者氏名の両方を記入してください

委任者（法人・設置者）の印鑑証明書の印を押す

印

委任状を使用する場合の「支払金口座振替依頼書」の作成方法

受任者の印は左上・中央右の２か所に押印する

捨印

　　　　　　
　　　　　

受任者の印を押す

支払金口座振替依頼書
（新規・変更用）
                                                         　　　　　　令和　　年　 　 月　　　日

「新規」に○がついている状態のまま、様式を使用する

東京都知事　殿

委任状に記載した受任者の住所等を記入

日付は（空欄で提出）

委任状に押印した受任者の印と同じ印を押す

  　東京都から私に支払われる　私私立専修学校授業料等減免費用負担金　は口座振替により受領することを希望します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。

          　　住　所　　東京都新宿区西新宿２０－８０－１０

印

  依頼人  　　　　　　（連絡先電話番号　　　　０３（５３２１）９９９９　　）
　　　　　　　氏　名　　東京ジャーナリズム専門学校　校長　河原　晩太郎　　　　　
                                                              　　　　　

委任状に記載した受任者の職・氏名を記入

             　(法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名)

振込先金融機関名	本・支店名	金融機関・支店コード	種目	口座番号（右詰めで記入）			

都庁

          　　　　　　銀行・信用金庫
          　 信用組合・農協	
新宿

                  本店
                  支店	０	０	０	１	９	９	９	１	０	０	９	９	９	９	９			
口座名義人（カタカナ）　　３０文字まで		
ト	ウ	キ	ヨ	ウ	シ	゛	ヤ	―	ナ	リ	ス	゛	ム	セ	ン	モ	ン	カ	゛	ツ	コ	ウ	コ	ウ	チ	ヨ	ウ	カ	ワ		

＊　種目：預金種目は、次のコードを記入願います。　：１普通、２当座、４貯蓄

委任状に記載した受任者名の銀行口座を記入