委　任　状

年　　　月　　　日

　令和７年度産業・理科教育施設設備整備費補助金の受領を、下記の者に委任いたします。

　　受任者職・氏名

        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　理事長氏名

        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印