法人番号	　	　	　	　	　	

捨印

　　　　　　
　　　　　
支払金口座振替依頼書
（新規・変更用）
                                                         　　　　　　　令和　　年　  月　　日

東京都知事　殿

  　東京都から私に支払われる　私立専修学校教育振興費補助金　は口座振替により受領することを希望
します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。

          　　住　所

  依頼人  　　　　　　（連絡先電話番号　　　　（　　　）　　　　　　）
　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                              　　　　　
             　(法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名)

振込先金融機関名	本・支店名	金融機関・支店コード	種目	口座番号（右詰めで記入）			
          　　　　　　銀行・信用金庫
          　 信用組合・農協	                  本店
                  支店																		
口座名義人（カタカナ）　　３０文字まで		

＊　種目：預金種目は、次のコードを記入願います。　：１普通、２当座、４貯蓄

	
	
ご注意

１　振込口座の名義人と設置者名が異なる場合は、委任状を一部提出してください。
　　また、委任状を提出した場合、口座振替依頼書の依頼人は、受任者の情報を記載してください。
２　記載事項に誤りがありますと振込みが出来ませんので、預金通帳を確認してください。
３  印鑑は印鑑証明書の印を押してください。