法人番号	　	　	　	　	　	

印

捨印

　　　　　　
　　　　　
支払金口座振替依頼書

印鑑証明書の印を押す

（新規・変更用）
                                                         　　　　　　令和　　年　 　 月　　　日

日付はこと

東京都知事　殿

  　東京都から私に支払われる　私立外国人学校教育運営費補助金　は口座振替により受領することを希望

印鑑証明書記載の住所を記入

します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。

          　　住　所　　東京都新宿区西新宿２－８－１

印

  依頼人  　　　　　　（連絡先電話番号　　　　０３（５３２１）１１１１　　）
　　　　　　　氏　名　　（学）　都庁学園　　理事長　　東京太郎　　　　　
                                                              　　　　　

印鑑証明書の印を押す

             　(法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名)

振込先金融機関名	本・支店名	金融機関・支店コード	種目	口座番号（右詰めで記入）			

都庁

          　　　　　　銀行・信用金庫
          　 信用組合・農協	
新宿

                  本店
                  支店	０	０	０	１	９	９	９	１	０	０	０	９	９	９	９			
口座名義人（カタカナ）　　３０文字まで		
カ	゛	ク	）	ト	チ	ヨ	ウ	カ	゛	ク	エ	ン	リ	シ	゛	チ	ヨ	ウ	ト	ウ	キ	ヨ	ウ	タ	ロ	ウ					

＊　種目：預金種目は、次のコードを記入願います。　：１普通、２当座、４貯蓄

〝　）も１文字使う

銀行コード（４ケタ）

支店コード（３ケタ）

ご注意

１　振込口座の名義人と設置者名が異なる場合は、委任状を一部を提出してください。
２　記載事項に誤りがありますと振込みが出来ませんので、預金通帳を確認してください。
３  印鑑は印鑑証明書の印を押してください。