※他の補助金で提出していても、必ず提出

記入例　（個人立・宗教法人立・志向園）

法人番号	　	　	　	　	　		
幼稚園番号	１	２	３	４	５	６	７	

捨印

　　　　　　

印鑑証明書の印を押す

支払金口座振替依頼書
（新規・変更用）

日付は記入しない

                                                         　　　　　　令和７年５月　　日

東京都知事　殿

印鑑証明書記載の設置者住所を記入（幼稚園住所ではない）

  　東京都から私に支払われる　私立幼稚園等環境整備費補助金　は口座振替により受領することを希望
します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。

          　　住　所　　東京都新宿区西新宿２－８－１

印鑑証明書の印を押す

  依頼人  　　　　　　（連絡先電話番号　　０３（５３２１）１１１１　）
　　　　　　　氏　名　　東 京　次 郎　　　　　　　　
                                                              　　　　　

確認の上、記入

宗教法人立の場合は
代表役員　○○○○（代表者名）と記入

             　(法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名)

振込先金融機関名	本・支店名	金融機関・支店コード	種目	口座番号（右詰めで記入）			
          　　　　　　銀行・信用金庫
  都　　庁        　 信用組合・農協	                  本店
                  支店	９	９	９	９	９	９	９	１	９	９	９	９	９	９	９			
口座名義人（カタカナ）　　３０文字まで		
ト	チ	ヨ	ウ	ヨ	ウ	チ	エ	ン	セ	ツ	チ	シ	ヤ	ト	ウ	キ	ヨ	ウ	シ	゛	ロ	ウ									

＊　種目：預金種目は、次のコードを記入願います。　：１普通、２当座、４貯蓄

濁点は１文字として記入

	
ご注意
１　振込先の口座は依頼人ご本人の口座に限ります（法人の場合は当該法人の口座に限ります。）
２　記載事項に誤りがありますと振込みが出来ませんので、預金通帳を確認してください。
３  印鑑は印鑑証明書の印を押してください。
４　口座名義人欄が３０文字を超える場合は、３０文字まで記入していただければ結構です。
法人番号	９	９	９	９	９		
幼稚園番号								

※他の補助金で提出していても、必ず提出

記入例　（学校法人立）

捨印

印鑑証明書の印を押す

支払金口座振替依頼書
（新規・変更用）
                                                         　　　　　　　　令和７年５月　　日

日付は記入しない

東京都知事　殿

  　東京都から私に支払われる　私立幼稚園等環境整備費補助金　は口座振替により受領することを希望

印鑑証明書記載の住所を記入

します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。

          　　住　所　　東京都新宿区西新宿２－８－１

  依頼人  　　　　　　（連絡先電話番号　　　　０３（５３２１）１１１１　）
　　　　　　　氏　名　　（学）都庁学園　理事長　東京 太郎　　　　　　

確認の上、記入

印鑑証明書の印を押す

                                                              　　　　　
             　(法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名)

振込先金融機関名	本・支店名	金融機関・支店コード	種目	口座番号（右詰めで記入）			
          　　　　　　銀行・信用金庫
  都　　庁        　 信用組合・農協	                  本店
                  支店	９	９	９	９	９	９	９	１	９	９	９	９	９	９	９			
口座名義人（カタカナ）　　３０文字まで		
カ	゛	ク	）	ト	チ	ヨ	ウ	カ	゛	ク	エ	ン	リ	シ	゛	チ	ヨ	ウ	ト	ウ	キ	ヨ	ウ	タ	ロ	ウ					

＊　種目：預金種目は、次のコードを記入願います。　：１普通、２当座、４貯蓄

濁点は１文字として記入

	
ご注意
１　振込口座の名義人と理事長名が異なる場合は、委任状一部を提出してください。
２　記載事項に誤りがありますと振込みが出来ませんので、預金通帳を確認してください。
３  印鑑は印鑑証明書の印を押してください。
４　口座名義人欄が３０文字を超える場合は、３０文字まで記入していただければ結構です。